تظاهرات عصبی عفونت حاد HIV

مقدمه

یافته‌های اخیر: مطالعات اخیر در جمعیت‌های جدید تبدیل سرمی شیوع بالایی از نوروپاتی محیطی و اختلال عملکرد شناختی در AHIV(acut hiv ) را نشان می‌دهد، حتی اگر این یافته‌ها به طور کلاسیک با عفونت مزمن HIV مرتبط باشد. 

استراتژی‌های درمان HIV مانند استراتژی «شوک و کشتن» در حال حاضر در شرایط آزمایشگاهی و حتی در آزمایش‌های بالینی کوچک موردمطالعه قرار می‌گیرند، اگرچه CNS به‌عنوان مخزنی برای HIV نهفته موانع منحصربه‌فردی برای این استراتژی‌های درمانی ایجاد می‌کند.

خلاصه: آزمایش‌های تشخیصی مراقبتی محدود برای AHI و تشخیص تأخیری عفونت همچنان منجر به عدم شناسایی و گزارش کم تظاهرات عصبی AHI می‌شود.  AHI باید برای طیف وسیعی از شرایط عصبی، از فلج بل، متفاوت باشد. نوروپاتی محیطی، و مننژیت آسپتیک، تا تظاهرات نادرتر مانند ADEM، AIDP، مننگو رادیکولیت، میلیت عرضی و نوریت بازویی.  درمان این شرایط شامل شروع زودهنگام درمان ضد رتروویروسی (ART) و سپس درمان‌های استاندارد ارائه خاص است.  استراتژی‌های کنونی درمان HIV در حال بررسی شامل پیوند مغز استخوان، فعال‌سازی و ریشه‌کنی مجدد مخزن ویروسی، و هدف‌گیری ژنوم و اپی ژنتیک ویروسی است.  با این حال، نفوذ CNS توسط HIV-1 در اوایل دوره بیماری با ایجاد مخزن ویروسی CNS رخ می دهد و یک عامل محدود کننده مهم برای این درمان ها است.

تظاهرات عصبی عفونت حاد HIV

از آنجایی که اغلب بین عفونت اولیه HIV و شروع علائم یا آزمایش های تشخیصی تاخیر وجود دارد، مطالعات اولیه کمی تظاهرات عصبی اولیه AHI را توصیف کرده اند.  با این حال، تقریباً 70٪ از بیماران یک سندرم بالینی را در زمان تبدیل سرمی HIV تجربه می کنند و در 10٪ از بیماران ممکن است با علائم عصبی همراه باشد.  16 این علائم عصبی در چندین مطالعه نشان داده شده است که با سطوح بالاتر RNA HIV CSF نسبت به بیماران بدون تظاهرات عصبی AHI مرتبط است.

مننژیت آسپتیک، که عموماً با سردرد و علائم مننژی تظاهر می‌کند، شایع‌ترین تظاهرات CNS AHI است و در 25 درصد بیماران دیده می‌شود.  این می تواند در عرض 2 هفته پس از عفونت رخ دهد، حتی قبل از تبدیل سرمی.  سایر تظاهرات CNS که کمتر گزارش شده اند عبارتند از میلیت عرضی ، نوروپاتی اپتیک یک طرفه یا دو طرفه ، انسفالوپاتی برق آسا، و آنسفالومیلیت منتشر حاد.  یک مطالعه اخیر همچنین نشان داد که علائم اکستراپیرامیدال ظریف، مانند برادی‌کینزی، از شایع‌ترین علائم مشاهده شده در معاینه عصبی طی دوازده هفته پس از عفونت HIV بود . 

تظاهرات سیستم عصبی محیطی HIV نیز در عفونت حاد دیده می شود.  فلج مجزای عصب جمجمه ای 7 (بل) به عنوان علامت های اولیه و حتی اولین علامت مشخص شده است.  چندین مورد فلج بل دو طرفه نیز شرح داده شده است، با شروع متوسط ​​15 روز پس از تظاهرات بالینی بیماری و همیشه همراه با مننژیت آسپتیک.  پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی حاد (AIDP) نیز به خوبی در AHI توضیح داده شده است و برخلاف اشکال کلاسیک AIDP، پلئوسیتوز CSF اغلب دیده می شود.در حالی که رادیکولوپاتی مرتبط با HIV به طور کلی با مراحل بعدی بیماری و عفونت همزمان CMV همراه است، موارد مننگورادیکولیت و نوریت بازویی نیز در AHI گزارش شده است، اگرچه این موارد بسیار نادر هستند .

در مطالعه‌ای که اخیراً در تایلند انجام شد، شایع‌ترین علامت عصبی عینی که توسط پزشکان در 12 هفته اول عفونت HIV مشاهده شد، نوروپاتی وابسته به طول بود که در 26 درصد از همه شرکت‌کنندگان مشاهده شد.  مطالعه دیگری نشان داد که علائم نوروپاتی محیطی با معاینه عصبی در 35 درصد از بیماران در عرض 1 سال از عفونت اولیه HIV با میانگین زمان 3.5 ماه تا علائم تشخیص داده شد. 

در مطالعه ای که در تایلند انجام شد، 53 درصد از شرکت کنندگان در مطالعه یک یا چند علامت عصبی را در 12 هفته اول پس از تشخیص HIV گزارش کردند و نیمی از شکایات عصبی فردی علائم شناختی مانند حافظه، تمرکز یا گفتار بودند.  علاوه بر این، در یک مطالعه با میانگین زمان از زمان ابتلا به HIV   19روز، تقریباً 25 درصد از شرکت‌کنندگان نقص‌های خفیف عینی در تست‌های شناختی عصب روان‌شناختی نشان دادند. 

درمان عوارض عصبی HIV حاد

اختلالات نورولوژیک شدید که همراه با AHI دیده می شوند، معمولاً مشابه تظاهرات این بیماری ها در افراد غیر آلوده به HIV درمان می شوند.  به عنوان مثال، فلج بل را می توان با یک دوره کوتاه کورتیکواستروئیدی و آسیکلوویر درمان کرد، اگرچه این مورد به طور سیستماتیک مطالعه نشده است، وAIDP با یک دوره IVIG درمان می شود. دستورالعمل روشنی برای درمان اختلالات CNS مانند میلوپاتی یا ADEM مرتبط با AHI وجود ندارد، اما ART، آنتی بیوتیک ها و استروئیدها اغلب در طول تشخیص و درمان آزمایش می شوند.  پیشگیری از این اختلالات عصبی حاد دشوار است زیرا می توانند در اوایل دوره بیماری رخ دهند و حتی ممکن است نشانه عفونت HIV باشند.  با این حال، این امید وجود دارد که با تشخیص زودهنگام و درمان با ART، شیوع آنها کاهش یابد.

متأسفانه، مانند سایر اختلالات نورودژنراتیو، هیچ درمان پزشکی مؤثری برای نقص ایمنی مرتبط با عفونت مزمن  HIV وجود ندارد.  در حالی که بیشتر داده‌ها از بیماران مبتلا به عفونت مزمن HIV به دست می‌آیند، مطالعات نشان می‌دهد که حتی در بیمارانی که با موفقیت بارهای ویروسی سیستمیک سرکوب شده‌اند، حدود 62 درصد هنوز دچار اختلالات شناختی هستند.  مطالعات کمی به طور مستقیم ارتباط بین سطوح نوکلئوتید HIV CNS، درمان زودهنگام و دخالت علائم شناختی در AHI را بررسی کرده اند.  با این حال، در یک مطالعه اخیر که نشان داد دو اولین علامت عصبی در AHI نوروپاتی دیستال و اختلال شناختی ذهنی بودند، 90 درصد از یافته‌های عصبی موجود در تشخیص پس از 4 هفته درمان بهبود یافتند.  در این مطالعه، علائم عصبی در شروع با سطوح بالاتر RNA HIV پلاسما در هنگام تشخیص همراه بود.  با این حال، در حالی که کارآزمایی کوچک دیگری RNA HIV بالاتر CSF را در بیماران مبتلا به AHI و علائم شناختی نشان داد، مشخص شد که درمان زودهنگام با ART، اختلال شناختی را معکوس نمی کند. 

با توجه به نفوذ اولیه CNS ویروسی و پدیده فرار CNS، این سوال باقی می ماند که آیا شروع زودهنگام ART ممکن است به جلوگیری از تغییرات شناختی مشاهده شده در عفونت مزمن HIV کمک کند.  در دهه گذشته کارآزمایی‌های متعددی وجود داشته است که با شروع ART در تعداد سلول‌های CD4 بالاتر در مقایسه با تمرین قبلی انتظار برای کاهش تعداد سلول‌های CD4 به زیر یک آستانه تعریف‌شده قبل از شروع، مزایایی را در پیشگیری از نقص‌های شناختی بلندمدت نشان داده‌اند.  با این حال، مطالعات بعدی نتایج متناقضی را نشان داده‌اند که تنها در برخی از زیرجمعیت‌های بیماران سود قابل‌توجهی نشان می‌دهند، و تأثیر ART خیلی زودهنگام در AHI بر پیشگیری از پیامدهای شناختی کمتر تعریف شده است.  در یک کارآزمایی بالینی اخیر که آزمایش‌های عصبی-روان‌شناختی را در بیماران تصادفی‌شده با ART فوری در مقابل ART به مدت 24 هفته با تأخیر مقایسه کرد، بهبود قابل توجه کمتری در حوزه‌های شناختی مانند سرعت پردازش در گروه درمان معوق مشاهده شد که نشان می‌دهد درمان زودهنگام ممکن است به جلوگیری از زوال شناختی کمک کند. 

همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت، مشخص نیست که آیا حتی ART خیلی زود می تواند از نفوذ HIV و جداسازی CSF جلوگیری کند یا خیر.  نشان داده شده است که اختلال عصبی-شناختی در بیماران مبتلا به فرار CSF در مقایسه با بیماران بدون آن بیشتر است.  با این حال، برخی شواهد نشان می دهد که حضور ویروس HIV به تنهایی، در غیاب التهاب مرتبط در تجزیه و تحلیل بافت مغز پس از مرگ، با عملکرد شناختی بدتر قبل از مرگ مرتبط نیست. 

بنابراین، درمان‌های اولیه در AHI با هدف جلوگیری از ورود ویروس به CNS  بخش‌سازی، فرار و التهاب مرتبط با آن ممکن است هدفی برای جلوگیری از ایجاد نقص ایمنی مرتبط با عفونت مزمن HIV باشد، اگرچه این فرضیه ثابت نشده باقی مانده است.

جهت های آینده: به دنبال درمان

درگیری اولیه CNS در AHI پیامدهای زیادی برای استراتژی های درمانی آینده دارد.  مغز علاوه بر روده، مغز استخوان و بافت لنفاوی، یک مخزن آناتومیکی برای DNA ویروس HIV است که در DNA میزبان ادغام شده است و از آن تکثیر RNA ویروسی و عفونت مجدد می‌تواند حتی پس از آن رخ دهد.  درمان موثر ART  از آنجایی که اهداف مدیریت HIV به جای سرکوب ویروس به سمت درمان بیماری تغییر می کند، این مخازن آناتومیکی یک ملاحظات مهم در توسعه استراتژی های درمانی هستند.

استراتژی های فعلی برای درمان HIV در دست بررسی

پیوند مغز استخوان (BMT) و استراتژی "شوک و کشتن" برای درمان اچ آی وی در انسان مورد مطالعه قرار گرفته است. چندین استراتژی درمانی بالقوه دیگر در حال حاضر در شرایط آزمایشگاهی در حال بررسی هستند، اگرچه آنها دور از آزمایش انسانی هستند. 

منابع

Holroyd KB, Vishnevetsky A, Srinivasan M, Saylor D. Neurologic Complications of Acute HIV Infection. Curr Treat Options Infect Dis. 2020 Sep;12(3):227-242. doi: 10.1007/s40506-020-00228-3. Epub 2020 Jun 8. PMID: 33551684; PMCID: PMC7864540.